A district-based audit of maternal and perinatal mortality began during 1994 in three provinces of South Kalimantan, Indonesia. Both medical and non-medical factors were documented and an effort was made to progress from merely assessing substandard care to recommending improvements in access to care and the quality of care. Extensive discussions of cases of maternal death were held during regular meetings with providers, policy-makers and community members. The sources of information included verbal autopsies with family members and medical records. Between 1995 and 1999 the audit reviewed 130 maternal deaths. The leading causes of death were haemorrhage (41%) and hypertensive diseases (32%). Delays in decision-making and poor quality of care in health facilities were seen as contributory factors in 77% and 60% of the deaths, respectively. Economic constraints were believed to have contributed to 37% of the deaths. The distance between a patient's home and a health provider or facility did not appear to have a significant influence, nor did transport problems. The audit led to changes in the quality of obstetric care in the district. Its success was particularly attributable to the process of accountability of both health providers and policy-makers and to improved working relationships between health providers at different levels and between providers and the community. With a view to the continuation and further expansion of the audit it may be necessary to reconsider the role of the provincial team, the need of health providers for confidentiality, the added benefit of facility-based audits, the need to incorporate scientific evidence into the review process, and the possible consideration of severe complications as well as deaths. It may also be necessary to recognize that village midwives are not solely responsible for maternal deaths.
En 1994 dio comienzo una auditoría de distrito de la mortalidad materna y perinatal en tres provincias del sur de Kalimantán, Indonesia. Se documentaron factores médicos y de otro tipo, y se hizo un esfuerzo para pasar de la mera identificación de la atención de baja calidad a la formulación de recomendaciones destinadas a mejorar el acceso a la asistencia y la calidad de la misma. La auditoría no se basó sólo en los servicios, pues procuró además documentar los antecedentes familiares y comunitarios de las defunciones maternas, principalmente mediante técnicas cualitativas. Los casos de defunción materna eran analizados exhaustivamente en reuniones regulares de los proveedores, los formuladores de políticas y los miembros de la comunidad. Como fuentes de información se emplearon autopsias verbales obtenidas a partir de los familiares e historias clínicas. Entre 1995 y 1999 la auditoría examinó 130 defunciones maternas. Las causas más importantes de defunción fueron las hemorragias (41%) y los problemas de hipertensión (32%). Las demoras en la adopción de decisiones y la escasa calidad de la asistencia dispensada en los centros de salud se consideraron factores contribuyentes en el 77% y el 60% de los fallecimientos, respectivamente. Se estimó asimismo que las dificultades económicas habían sido un factor concurrente en un 37% de las defunciones. La distancia entre la vivienda de la paciente y el centro o el dispensador de salud no parecía influir demasiado, así como tampoco los problemas de transporte. La auditoría hizo que cambiara la calidad de la atención obstétrica en el distrito. Ese éxito cabe atribuirlo en particular al proceso de responsabilización tanto de los dispensadores de salud como de los formuladores de políticas, así como a unas mejores relaciones de trabajo entre los dispensadores de salud a distintos niveles y entre los dispensadores y la comunidad. Con miras a proseguir y ampliar la auditoría, convendría quizá volver a analizar la función del equipo provincial, la necesidad de confidencialidad por parte de los dispensadores de salud, el beneficio añadido de las auditorías de servicios, la necesidad de incorporar datos científi-cos en el proceso de examen, y la posible inclusión de las complicaciones graves además de las defunciones. Es posible también que haya que reconocer que las parteras de aldea no son las únicas responsables de las defunciones maternas.
Un audit au niveau du district sur la mortalité maternelle et périnatale a été lancé en 1994 dans trois provinces du Kalimantan du Sud en Indonésie. Les facteurs médicaux et non médicaux ont été répertoriés et on s'est efforcé d'aller au-delà d'une simple évaluation des pratiques insuffisantes pour recommander des améliorations en matière d'accès aux soins et de qualité des soins. L'audit ne se limitait pas aux établissements de soins : il cherchait à rattacher les antécédents familiaux et communautaires aux décès maternels, essentiellement par des techniques qualitatives. Les cas de décès maternels ont été examinés de façon approfondie au cours de réunions périodiques avec les prestataires de soins, les décideurs et les membres de la communauté. Les sources d'information consistaient, outre les dossiers médicaux, en autopsies verbales réalisées avec les membres de la famille. Entre 1995 et 1999, 130 décès maternels ont ainsi été passés en revue. Ils avaient pour causes principales les hémorragies (41 %) et les troubles hypertensifs (32 %). Une prise de décision tardive et une qualité insuffisante des soins ont été considérées comme ayant contribué au décès dans 77 % et 60 % des cas respectivement. On a estimé que les contraintes économiques ont contribué au décès dans 37 % des cas. La distance entre le domicile et le prestataire ou l'établissement de soins ne semblait pas avoir d'influence significative, non plus que les problèmes de transport. L'audit a conduit à une amélioration de la qualité des soins obstétricaux dans le district, résultat qui a pu être en partie attribué au processus de responsabilisation des prestataires de soins comme des décideurs et à l'amélioration des relations de travail entre les prestataires des différents niveaux et entre ceux-ci et la communauté. Pour poursuivre cet audit et en étendre la portée, il pourra être nécessaire de réexaminer le rôle de l'équipe provinciale, la nécessité de respecter la confidentialité de la part des prestataires de soins, l'avantage supplémentaire que constituent les audits réalisés dans les établissements de soins, la nécessité d'intégrer les données scientifiques au processus d'examen, et la prise en compte éventuelle des complications graves en plus des décès. Il pourra aussi être nécessaire de reconnaître le fait que les sages-femmes de village ne sont pas les seules responsables des décès maternels.
